コロナワクチン接種予約フォーム

この予約は、仮予約です。このフォームで予約されてから3診療日中に、接種日調整のお電話を致します。
接種券等の確認をさせて頂き正式に予約成立となります。
尚、接種日は金曜日のみとさせて頂きます。予約人数には限りがありますので、ご希望の日時にはお応え出来ない場合も御座います。
また、使用するワクチンは今の所ファイザー社製のみとなっています。
詳しくは、お電話でお知らせします。
仮予約をされてから3診療日中に、北成病院からお電話が無い場合は、恐れ入りますがその旨お電話でご連絡下さい。

    ▽接種者情報



    ▽接種券情報(接種券に記載の内容を記入して下さい)












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